Yirminci yüzyıla değin sağlık ve tıp alanlarında egemen olan biyomedikal modele bir alternatif oluşturan ilk yaklaşım, temelini Sigmund Freud’un geliştirdiği psikodinamik teori olsa da (Ogden, 2004); psikodinamik temelli çalışmalar yıllar içerisinde psikanalist ve psikodinamik psikoterapi ile ilgilenen daha kapalı bir gruba hitap etmiştir. Aşağıda detayları tartışılacak olan psikosomatik çalışmalar son yıllarda psikanalistlerin daha az dikkatini çekerken (Gubb, 2013); psikodinamik teori temelli yaklaşımlar hem sağlık psikolojisi alanında çalışan uzmanların uygulamalarının hem de öğrencilerin eğitimlerinin ancak küçük bir kısmını oluşturabilmiştir. Diğer bir deyişlepsikodinamik teori çerçevesinde gerçekleştirilen çalışmalar sağlık psikolojisi alanında yıllar içerisinde daha az tartışılır hale gelirken farklı ekollerin ağırlıkla çalışıldığını söylemek mümkündür. Son yıllarda ise sağlık psikolojisi alanında gerçekleştirilen çalışmaların bir çoğunda Engel’in (1977) önerdiği biyopsikososyal modelin temel alındığı söylenebilir.
Matarazzo’ya göre (1980) sağlık psikolojisi, psikoloji disiplininin, sağlığın teşviki ve sürdürülmesine, hastalığın tedavisine ve hastalıkla ilgili fonksiyon bozukluklarına özgü eğitsel, bilimsel ve profesyonel katkılarının toplamıdır. Bu tanım çerçevesinde, sağlık psikolojisi alanının üzerinde durduğu temel sorular şu şekilde özetlenebilir: “Hastalığa ne sebep olur ve kimler hastalıktan sorumludur?”, “Hastalık nasıl tedavi edilmelidir ve bu tedaviden kim sorumludur?”, “Sağlık ve hastalık arasında; zihin ile beden arasında nasıl bir ilişki vardır?” ve “Psikologların sağlık ve hastalıkla ilgili rolleri nelerdir?” (Ogden, 2004).
Yukarıda bahsedilen tanım çerçevesinde sorulan sorulara psikodinamik yaklaşımın ne gibi katkıları olabileceğine değinmeyi hedefleyen bu bölümde psikodinamik teorinin tarihçesine kısaca değinilecek, bu teorinin sağlık psikolojisi alanına sağladığı katkılardan bahsedilecek ve son olarak sağlık psikolojisi alanında gerçekleştirilen ve psikodinamik teorileri temel alan müdahale çalışmalarına yer verilecektir.
1.Psikodinamik Teoriye Kısa Bir Bakış
Psikodinamik teori ortaya çıktığı ilk yıllardan itibaren birçok çalışmanın gerçekleştiği bir alan olmuş, Avrupa’da başlayan teorik ve pratik çalışmalar ilerleyen yıllarda dünyanın dört bir yanında çalışılır ve geliştirilir hale gelmiştir. Psikodinamik teorinin detaylı bir incelemesi bu bölümün kapsamı dışında olsa da, en temel teori ve kavramlara kısaca değinen bu bölüm; sonraki bölümlerde karşılaşılacak terim ve kavramların anlaşılırlığını arttırmak amacıyla yazılmıştır.
1882 yılında Josef Breuer ve Sigmund Freud arasında gerçekleşen bir toplantı psikoloji ve psikiyatri tarihinde önemli bir dönüm noktası olmuştur. Breuer bu toplantı sırasında Anna O. takma adıyla takip ettiği bir hastasının tedavi sürecinden bahsetmiş (Ellman, 2010) ve bu toplantı sonrasında gerçekleşen uzun süreli işbirliği 1895 yılında yayınlanan Histeri Üzerine Çalışmalar (2001) kitabının ortaya çıkmasıyla sonuçlanmıştır. Histerik semptomların travmatik bir geçmiş anı nedeniyle ortaya çıktığının ifade edildiği bu kitap, psikanalitik çalışmaların başlangıç noktası olarak kabul edilir. Yıllar içinde -yukarıda ifade edilen hipotezi de kapsayacak şekilde- teorisi önemli değişimlere uğrayan Freud’un temel kavramlarına şu şekilde değinmek mümkündür.
Freud, biyolojik bir canlı olan insanın temel motivasyon kaynağının dürtüler olduğunu ifade eder. Freud başlangıçta bu dürtüleri ben dürtüleri ve cinsel dürtüler olarak ayırsa da, 1920 yılında yeni bir ayrıma gitmiş ve dürtüleri yaşam ve ölüm dürtüleri olarak sınıflandırmıştır (Tura, 2005). Erken dönemde geliştirdiği topografik model çerçevesinde zihnin birbiriyle ilişkili üç kısımdan oluştuğunu ifade eden Freud’a göre zihin iç dünyamızda ve etrafımızda olan olayların fark edildiği bilinç; belli bir çaba sayesinde ulaşabileceğimiz, bilgi ve tecrübelerimizden oluşan önbilinç; ve son olarak içeriğini, bilinçte olması sakıncalı olduğundan bastırılmış materyalin oluşturduğu bilinçdışından oluşmaktadır (Huprich, 2009). İlerleyen yıllarda zihni yapısal modelle açıklayan Freud, bilinçdışı itkilerin kökeninde yer alan, dürtü ve arzularımızdan oluşan ve haz ilkesine göre çalışan id, çoğunlukla bilinçdışı alanda faaliyet gösteren ve zihnin sosyal olarak uygun davranışların kurallarını ve ilkelerini belirleyen süperego ve gerçeklik ilkesine göre çalışan, kuralları göz önünde bulunduran, rasyonel, neden-sonuç ilişkisi ile yönetilen ve zihnin bilinçli kısmında faaliyet gösteren ego’dan oluştuğunu düşünmüştür (Freud, 2016).
Psikodinamik teoriye diğer bazı kuramcıların katkılarına geçmeden önce Freud’un kuramının önemli bir kısmına daha değinmek faydalı olacaktır. Freud çocukların çeşitli psikoseksüel gelişim aşamalarından geçtiğini öne sürmüş ve bu dönemlerin herhangi birinde gerçekleşen bir takılmanın çocuğun ileriki yaşamında göstereceği semptomlarla yakından ilişkisi olduğunu ifade etmiştir. Freudyen teoriye göre oral, anal, fallik, gizil ve genital olarak adlandırılan bu gelişim aşamalarında gerçekleşecek aşırı engellenme veya hazlar biliçdışı alanda depolanır. Oral dönemde gerçekleşen çatışmaların kalıntıları sigara içme veya aşırı yeme gibi oral aktiviteyle ilgili takılmalarda gözlemlenirken; anal evre çatışmaları, düzen ile meşgul olma veya bir şeyleri dağınık hale getirmek için güçlü arzularla meşgul olma şeklinde gözlemlenir. 5-6 yaşlarında ise cinsel bir varlık olduklarını fark eden çocuklar karşı cins ebeveynleri arzularlar, ancak bu arzu çocuk için hadım edilme korkularını da beraberinde getirir. Bu dönemde erkek çocuğun yaşadığı çatışmalara Oidipal kompleks adı verilirken, kız çocuklarının yaşadığı çatışmalar ise Elektra kompleksi olarak anılır. Freud’a göre fallik evre olarak adlandırılan bu dönem, süperegonun da oluştuğu dönemdir (Huprich, 2009).
Freud’un geliştirdiği psikodinamik teori birçok tartışmayı beraberinde getirmiş olsa da giderek büyüyecek olan bir alanın öncüsü olmuştur. Bu bölümün devamında psikodinamik ekollerin küçük bir kısmının ancak temel kavramlarını ele almak mümkün olduğundan, Freud’un çalışmaları sonrası ortaya çıkan nesne okulu kurucusu Melanie Klein, ego psikolojisi ekolünün kurucuları Anna Freud ve Heinz Hartmann ve bağımsız grubun temsilcilerinden Donald W. Winnicott’ın çalışmalarına değinilecektir. Freud’un çalışmalarından etkilenen teorisyenlerden Melanie Klein, Freud’un nevrotik çatışmalar ve Oidipal krizlerin atlatılmasına dair fikirleriyle Freud’un teorisinden ayrılan nesne ilişkileri okulunun kurucusu olarak kabul edilir (Huprich, 2009). Freud’a göre ruhu hazza yönelten dürtünün nesnesinin bu hazzı giderebilecek nitelikleri olması koşuluyla ne olduğunun bir önemi yok iken; M. Klein kişinin iç dünyasının içselleştirilmiş nesnelerden oluştuğunu düşünmekteydi (Tura, 2005). Bebeğin hayatının ilk aylarının zihinsel dünyasında nesneler yalnızca iyi veya kötü olarak tek bir özellikle tanımlandığından, bu nesneleri kısmi nesneler olarak tanımlayan M. Klein bu dönem için paranoid-şizoid konum terimini kullanır. Erken dönemde onun açlığını her an gideremeyen meme ile ona doyum veren memenin aynı meme olduğunu fark edemeyen bebek; memeyi bölme savunma mekanizmasını kullanarak iyi meme ve kötü meme şeklinde kısmi nesneler olarak ayırır. Ona bakım veren memeyi ve doymuş halini kendisinin bir parçası olarak değerlendiren bebek; açlığını, onu huzursuz eden hislerini ve onu aç bırakan memeyi de kötü meme olarak tanımlar. Dolayısıyla, kendi içerisindeki kötüyü (açlık, dışkı, sancı vs.) onu aç bırakan memeye yansıtmış olur. Klein bu mekanizmayı yansıtmalı özdeşim olarak tanımlar. Yine aynı dönemde çocuğun onu aç bırakan (çocuğa göre ona ait olan, iyi ile dolu olup çocuk yerine anneye haz veren) memenin içini boşaltmak ve onu kendi içerisindeki kötüyle doldurmak yönünde itkilerinin olduğunu ve bu itkilere hissettiği hasetin neden olduğunu ifade eder (Klein, 2016). Klein’a göre bebeğinin yaşamının yine ilk yılının ikinci yarısında bebek iyi meme ile kötü meme diye ayırdığı memelerin aslında tek bir meme olduğunu fark eder. Bu noktada bebek onu doyuran ve ona bakım veren memeyi (fantezisinde) kendi saldırganlığı ile tahrip etmesi nedeniyle suçluluk duyguları hissetmeye başlar. Klein iyi nesneye karşı suçluluk duygularının hissedildiği, iyi meme ile kötü memenin aynı olduğunun fark edildiği ve nesnelerin hem iyi hem de kötü özellikleriyle bütün nesne olduğu bu duruma depresif konum adını vermiştir (Klein, 1957). Çocuklar, bu dönemde hissedilen suçlulukla başa çıkmak için çok sevilen ve nefret edilen nesneden kaçtıkları manik bir savunma kullanabilecekleri gibi; zamanla, sevgi dolu annesinin –ve ona olan sevgi hislerinin- yıkıcı, korku veren annesinden daha güçlü olduğunu öğrenip onarım sürecine de girebilirler (Huprich, 2009). Klein’ın bu çalışmaları, onun analizanı olan John Bowlby’i de etkilemiş ve bağlanma teorisinin ortaya çıkmasına zemin oluşturmuştur.
Nesne ilişkileri okuluyla eş zamanlı olarak kurulan bir diğer önemli ekol ise ego psikolojisi ekolüdür. Egonun işlevleri üzerine çalışmalarını yürüten bu ekolün en önemli temsilcileri 1936 yılında yayınlanan Ego ve Savunma Mekanizmaları kitabında egonun yaygın olarak kullandığı bastırma, yer değiştirme, karşıtına çevirme, kendine yöneltme gibi savunmalardan bahseden Anna Freud (2013) ile Charles Darwin'in uyum kavramını psikodinamik bakış açısından egonun bir işlevi olarak değerlendiren Heinz Hartmann’dır (Ellman, 2010). Hartmann’a göre, Freudyen bakıştan farklı olarak, egonun id ve idin çatışmalarından etkilenmeyen özerk bir alanı ve gelişim çizgisi vardır (Tura, 2005).
Ego psikologları ile nesne ilişkileri okulundan farklı, bağımsızlar grubunun bir üyesi olarak çalışmalarını yürüten Donald Woods Winnicott, beden ve sağlık alanıyla yakından ilişkili gözüken tutma teriminin ebeveyn bakımının ilk aşaması olduğunu düşünmüştür. Tutma sırasında bakım veren, temel işlevleri (motor ve duyusal fonksiyonlar, duyum ve algı) koordine etmeye ve bir dereceye kadar derinin yüzeyi ile eşitlenen bir sınırlayıcı zartanımlamaya yardımcı olur (Ellman, 2010). Bakım verenin sağladığı bakım, kapsayıcı çevre ve karşılanan ihtiyaçlar çocuğun kendiliğinin gelişmesini sağlar. Bu bakımın tutma, sarılma, yıkama, besleme gibi fiziksel bölümü çocuğun kendisiyle uyum içinde bir psikesomayı başarmasına da yardımcı olur (Winnicott, 2014). Çocuk, bakım verenin ihtiyaçlarına eş duyumlu yanıtı sayesinde bakım verenin üzerinde bir egemenlik hisseder ve kendiliğini tüm güçlü olarak inşa eder. Ancak zamanla çocuk nesnenin kendi arzusuyla yaratılmadığını ve onu kontrol edemeyeceğini kavrayarak gerçeklik duygusunu geliştirir (Tura, 2005). Freud ile başlayıp kısaca üzerinde durulan bu fikirler hem psikodinamik teoriye aşina olmak, hem de sağlık psikolojisiyle bağlarını kurmak açısından önemlidir.
2.Psikodinamik Teorinin Sağlık Psikolojisi Alanına Katkıları
Çağdaş psikodinamik çalışmaların genişliği ve derinliği dikkate alındığında, psikodinamik kuramcıların kapsamlı bir sağlık ve hastalık modeli geliştirmede zorluklar yaşadıklarını fark etmek oldukça şaşırtıcıdır (Bornstein, 2000). Bu durum göz önünde bulundurularak kaleme alınan bu başlıkta, Chicago Okulu ve Paris Psikosomatik Okulu’nun çalışmalarına, bu okullara temel olan Freudyen kavramların açıklanması sonrası değinilecek; devamında ise özellikle bağlanma teorisi çerçevesinde gerçekleştirilen birçok çalışmaya serpiştirilmiş fikirler ele alınacaktır. Bu başlığın sonunda ise Didier Anziou’nun deri-ben kavramına değinilecek ve deri hastalıklarıyla ilgili hipotezlerinden bahsedilecektir. Sağlık psikolojisi alanına dair psikodinamik çalışmaları incelemeye geçmeden önce, hastalık ve sağlık alanında neden psikodinamik teoriye ihtiyaç duyulduğunun daha net bir şekilde ortaya konması adına Edwin R. Wallace’ın (2008) Dinamik Psikiyatri Kuramı ve Uygulamasıkitabında dahiliye ve cerrahi koğuşunda psikiyatri konsültasyonu kısmında geçen şu sözlere kulak kabartmak faydalı olacaktır:
“Esas düşüncem, ofisinizde ve psikiyatri koğuşunda öykü alma yeteneğiniz ve dinamik anlayışınız ne kadar işe yarıyorsa, cerrahın ya da dahiliyecinin koğuşunda da o kadar işe yarayacağıdır. Pratikte bu düşünce, hekimin şunları anlamasına yardımcı olmayı içerebilir:
1)Hastanın ilaçlara uyumsuzluğu eşinden öç alarak kendine zarar vermenin bir yoludur. 2) Hipokondriyazis olarak yorumladığı şey, aslında depresyondur. 3) Hastanın düşmanca ve isyankar tutumu, doktorun temsil ettiği otoriteden bir köle gibi korktuğunu gizlemektedir. 4) Koroner bölümdeki hastanın çok erkenden zorlu gayretlere girmesi, altta yatan zayıflamış erkeklik duygusunu gizleme yoludur. 5) Ortopedideki hastanın itici tavırları, altta yatan bağımlılık çatışmalarıyla başa çıkma yoludur.”
Wallace’ın yukarıda işaret ettiği örnekler çerçevesinde kişinin hastalığa, sağlık çalışanlarına ve tedaviye dair davranış ve tutumlarının da aynı psikopatolojik semptomun dinamik teori çerçevesinde ele alındığı şekilde değerlendirilmesinin; hastalığın seyri, tedavi ve iyileşme gibi süreçler üzerinde faydalı olacağı şeklinde yorumlamak mümkündür.
Hastalık ve sağlıkla ilgili psikodinamik yaklaşımın önemine işaret eden bir diğer kavram ise Rene A. Spitz’in (1946) ortaya koyduğu yuva hastalığı kavramıdır. II. Dünya Savaşı'nda yetim çocukları gözlemleyen Spitz, bakım veren bir bakıcıyla sürekli ve istikrarlı bir ilişkiden gelen güvenlik ve güvence olmadan bebeklerin depresyon ve umutsuzluk yaşadığını; bakım verenden ani ve uzun süreli ayrılışlarının ani bebek ölümleriyle sonuçlandığını tespit etmiştir. Birbiriyle ilgisiz gözükse de hem Wallace’ın hem de Spitz’in çalışmalarında karşımıza çıkan ortak tema, hastalığın ortaya çıkışı, seyri ve tedavisinde, ve ayrıca hastalığa yönelik tutumlarımızda psikodinamik faktörlerin önemli bir rolü olduğudur.
Bölüm girişinde de bahsedildiği üzere biyomedikal modele alternatif oluşturan ilk yaklaşım psikodinamik teoridir. Histeri üzerine çalışmalarla birlikte gelişen psikosomatik çalışmalarda Freud, altta yatan hiçbir fizyolojik sebep olmamasına rağmen bazı insanların bacak veya kollarda felç gibi klasik nörolojik hasar semptomlarını gösterdikleri gözlemiştir. Freud bu gözlemleri “histerik felç” olarak adlandırmış ve Frued’un bu çalışmaları oldukça dikkat çekmiştir (Albery & Munafó, 2008). Bu bedensel semptomların beden dili aracılığı ile ortaya konan bilinçdışı anlamları olduğunu düşünen Freud’a göre, bu semptomlar da aynı düşlerin yorumlanması gibi yorumlanabilirler (Parman, 2005). Freud bedeni etkisi altına alırken ona zarar vermeyen bu semptomları konversiyon histerisi olarak adlandırmıştır (Debray, Dejours & Fedida 2015). Freud’a göre konversiyon histerisine ve ruhsal semptomlara yol açan psikonevrozların simgesel anlamları vardır (Parman, 2005), libidinal bir cinselliğe bağlıdırlar, psikanalitik çalışmalar ile ele alınmaları mümkündür (Aloupis, 2005) ve semptomun ortaya çıkışı ve geçirdiği evrimin yerinde yorumlanmasıyla ortadan kalkarlar (Debray, Dejours & Fedida 2015).
Diğer bir taraftan Freud, bedensel semptomlara yol açan tüm ruhsal mekanizmaların simgesel anlamının olmadığını, nevrozlar içerisinde de bir ayrım olduğunu düşünmüş ve psikonevrozların yanında güncel nevrozlardan bahsetmiştir. Güncel nevrozlar, psikonevrozlardan farklı olarak bedensel bir bozulmaya sebep olurlar (Parman, 2005), sadece somatiktirler (Aloupis, 2005) ve travmatik bir yaşantının uyandırdığı direkt etkiyle oluşurlar ( Tunaboylu-İkiz, 2005).
Güncel nevrozların simgesel anlamı olmadığından, bastırmanın ortadan kalkması semptomun ortadan kalkması için yeterli değildir. Bedene saldırarak bedeni sonuna taşıyabileceği düşünülen güncel nevrozlar (Depray,2005) Freud sonrası gerçekleşecek psikosomatik çalışmalar için de hareket noktası olmuş (Tunaboylu-İkiz, 2005).
Freud’un psikonevrozlarla güncel nevrozlar arasında yaptığı bu ayrımdan farklı şekillerde etkilenen iki psikosomatik okulu olan Chicago Okulu ve Paris Psikosomatik Okulu’nun çalışmaları genel hatlarıyla aşağıda açıklanmış; sonrasında ise bağlanma teorisi ve Didier Anziou’nun deri-ben kavramına değinilmiştir.
Chicago Okulu, psikosomatik tıbbın erken dönemlerindeki gelişimi üzerinde güçlü bir etkisi olan psikanalist Franz Alexander tarafından kurulmuştur (Bullington,2013). Ferenczi’nin öğrencisi ve çalışma arkadaşı olan Alexander, psikosomatik çalışmalarda psikosomatik tıp olarak adlandırılan bir yönelim geliştirmiş ve bu yönelim özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde etkili olmuştur (Aisenstein & Smadja, 2010). Alexander, bilinçdışı dinamiklerin - psikoseksüel gelişim evrelerinde takılmayı da kapsayacak şekilde- bedensel sağlık ve hastalıkları doğrudan etkileyebileceği fikrini, ayrıntılı bir kuram çerçevesinde geliştirmiştir (Bornstein, 2000). Alexander’ın ortaya koyduğu organ nevrozu teorisine göre zihinsel düzeyde uzun süredir bastırılmış duygular otonom sinir yolları tarafından organlara doğru iletilir ve o organların işleyişini değiştirerek fonksiyonel bozukluklara ve sonrasında organik bozukluklara yol açar (Aisenstein & Smadja, 2010). Oral dönem ile ilgili aşağıda verilen örnek Alexander’ın kuramının daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır. Freud’a göre oral dönemde yaşanan hüsran ya da aşırı doyum oral dönemde takılmaya neden olacaktır ve bu takılma diğerlerine güven, koruma ve destek için bağımlı kalınmasına; stresle başa çıkmak için yeme, içme ve diğer oral aktivitelere başvurulmasına ve dolayısıyla bireyin sağlık durumunun önemli şekillerde etkilenmesine neden olacaktır. Diğer bir taraftan Alexander’ın her bir duygunun belirli bir fizyopatolojik sendroma karşılık geldiğini varsayan psikosomatik özgüllük modeli, giderilmemiş oral ihtiyaçların mide-bağırsak sistemin işleyişini değiştirerek ve oral-bağımlı kişiyi ülser ve diğer mide hastalıkları konusunda yüksek bir risk grubuna dahil ederek kişinin sağlığını direkt olarak etkilediğini öne sürmüştür.
Tüm hastalıkların psikosomatik olduğunu düşünen Alexander, temelde kişilik tipleri ile hastalıklar arasındaki ilişki üzerine çalışmıştır (Debray, Dejours, & Fedida, 2015). Kuramını yukarıda da bahsedilen histerik konversiyon modeli üzerine kuran Alexander’ın hipotezlerine dair gerçekleştirilen çalışmalardan zaman içerisinde çelişkili sonuçlar ortaya çıkmış (Bornstein, 2000; Bullington, 2013) ve Alexander belli hastalıkların oluşumlarını psikodinamik teori çerçevesinde açıklama konusunda başarısız olmuştur (Parman, 2005; Taylor, 2008).
Paris Psikosomatik Okulu’nun çalışmalarından bahsedilecek bu bölümde dikkat çekici bir detay oldukça önemlidir. Paris Psikosomatik Okulu, tipik olarak psikosomatik olarak nitelendirilmeyen kanser gibi hastalıkların da tedavisiyle ilgilenmektedir. Bu durumun temel nedeni psike ile beden arasındaki herhangi bir ikiliği reddediyor olmaları; bu iki şeyin sürekli bir etkileşim içinde olduğuna inanmalarıdır (Gubb, 2013). Bu görüş Paris Psikosomatik Okulu’nun yaklaşımının önemli bir ilkesidir.
Paris Psikosomatik Okulu’nun tohumları Pierre Marty, Michel de M’Uzan, Christian David ve Michel Fain tarafından 1950’li yılların başlarında başlayan psikosomatik kuram çalışmalarında atılmıştır (Aisenstein, 2006). Marty, ilk dönem çalışmalarını zaman zaman tek başına, zaman zamansa Fain ile yürütmüş ve bu çalışmaları baş ağrısı, bel kemiği ağrısı, alerji gibi fiziksel rahatsızlıklar üzerine gerçekleştirmiştir (Parman, 2005). Bu çalışmalarda nevrotik savunma mekanizmalarının yetersizliğini ve konversiyon histerisinde olduğu gibi semptomların sembolik bir anlamı olduğu düşüncesinden farklı olarak, somatik semptomların ikame bir değeri olduğunu işaret etmişlerdir. Bu açıdan bakıldığında Paris Psikosomatik Okulu’nun yukarıda bahsedilen ve Freud’un kavramsallaştırdığı psikonevrozlar-güncel nevrozlar ayrımına sadık kaldıkları düşünülebilir (Parman, 2005).
1960’lı yıllara dek gerçekleştirilen çalışmalar Marty, de M'Uzan ve David tarafından kaleme alınan Psikosomatik Araştırmalar kitabında ortaya konmuş ve bu kitap psikanalitik bir disiplin olarak psikosomatiğin kuruluşunda oldukça önemli bir rol oynamıştır (Aisenstein & Smadja, 2010). İlerleyen yıllarda somatik hastalıklardan muzdarip hastaların psikosomatik bakış açısından araştırılmasına temel olacak ekonomik perspektifve temel/nesnesiz depresyon, işlemsel düşünce gibi kavramlar bu kitap aracılığıyla ortaya çıkmıştır.
Marty, Freud’un dürtü kuramına önemli katkılar sağlamıştır. Freud’un libido kavramının psikosomatik yapılarda enerji bazındaki açıklamalarda kullanılmasının uygun olmadığını söyleyen Marty, nevrozu açıklamakta çok başarılı olduğunu düşündüğü libido ve erotizasyon kavramlarının psikosomatik yapılarda heyecan kavramı ile yer değiştirmesi gerektiğini düşünmüştür (Tunaboylu-İkiz, 2008).
Yukarıda adı geçen bazı kavramlara değinmeden önce, Paris Psikosomatik Okulu’ nda kullanılan önemli bir kavram olan “zihinselleştirme”den bahsetmek uygun olacaktır. 1970-1975’li yıllarda ortaya çıkan zihinselleştirme kavramı, bireyin ruhsal tasarımlarının kalitesi ve miktarı ile ilgilidir. Zihinsel yaşantımıza temel olan ruhsal tasarımlara rüya ve gündüz düşlerinin üretimi örnek verilebilir (Marty, 2012). Kişinin temsil ve fantezi dünyasında gerçekleşen tüm aktiviteleri kapsayan zihinselleştirme Freud’un ilk topografik modelinde bahsettiği önbilinç sistemine ait bir işlevselliktir (Tunaboylu-İkiz, 2005) ve zihinselleştirmenin kalitesini incelemek, neredeyse önbilinci değerlendirmekle aynı şeydir. Marty’ye göre zihinselleştirmeyi üç eksende değerlendirmek gerekir: Zihinselleştirmenin derinliği, akıcılığı ve kalitesi. Zihinselleştirmenin derinliği, bireyin tarihi boyunca birikmiş ve katmanlaşmış temsil katmanlarının sayısıyla ilgili iken; akıcılık temsillerin ve sirkülasyonlarının kalitesi, zihinselleştirmenin kalitesi ise kişinin herhangi bir zamanda, tüm temsil seviyelerine başvurma olasılığının ölçüsüyle ilgilidir (Aisenstein & Smadja, 2010). Paris Psikosomatik okuluna göre konuşmak, bağırmak, gülmek, ağlamak, sigara içmek gibi davranış yolu ile ya da simgesel işlemler yani zihinselleştirme yolu ile boşalma olanağı bulamayan dürtüsel güçler, bedenselleştirme yani somatizasyon yolu ile boşalmak durumundadırlar (Parman, 2005).
Yukarıda adı geçen kavramlardan temel/nesnesiz depresyon ve işlemsel düşünce, işlemsel yaşam terimi altında gruplandırılmıştır (Aisenstein & Smadja, 2010). Somatizasyon süreçlerinin genellikle depresyonu takip etmesi Marty’i temel depresyon kavramına götürmüştür. Temel/nesnesiz depresyon, üzüntü, suçluluk veya melankoli gibi duygularla karakterize olmayan; semptomların yokluğu nedeniyle de teşhis edilmesi zor bir depresyon türüdür. Kişilerin davranışları incelendiğinde bir problem göze çarpmazken, zihinsel yaşantıları fakirleşen (Parman,2005) kişilerin, rüya görmedikleri ve arzularının olmadığı bu yapıdan şikayet etmedikleri göze çarpmaktadır. Kişilerin yas tuttuklarını ya da birisini veya bir şeyleri özlediklerini inkar ettikleri temel/nesnesiz depresyonda yorgunluk ve boş hissetme gözlemlenir (Aisenstein, 2006). Metapsikolojik açıdan değerlendirildiğinde temel/nesnesiz depresyon hem narsisistik hem de libidinal kayba işaret eder (Aisenstein & Smadja, 2010).
Paris Psikosomatik Okulu’nun somatizasyon süreçlerinin açıklanmasına geçmeden önce değinilmesi gereken son kavram işlemsel düşünce kavramıdır. Paris Psikosomatik Okulu kurucularının farklı patolojileri olan hastalarla yaptıkları görüşmelerde dikkatlerini çeken bir durum olmuştur. Her ne kadar toplumsal uyum açısından sıkıntı yaşamasalar da; bu hasta grubunda duygusallığa ve arzunun işaretlerine rastlamak mümkün değildi. Öykülerinde göze çarpan zorluklara rağmen bunlardan yakınmayan hastalarda, düşlemsel etkinliklerin durduğunu, düşsü yaşamlarının fakirleştiğini ve olgusal, yararcıl bir düşünce biçiminin gözlemlenmiştir (Parman, 2005). Bu düşünce biçimine işlemsel düşünce adı verilmiş, ancak Paris Okulu daha sonra bu fenomenin bir 'düşünce' değil 'anti-düşünce' olduğu yönündeki itirazlara açıklama getirmek amacıyla bu terimi “işlemsel hayat” ile değiştirmiştir (Aisenstein & Smadja, 2010).
Paris Psikosomatik Okulu'na göre, somatizasyon süreci aşağıda açıklanan iki yoldan birinde meydana gelmektedir. Bu yollardan birincisi regresyonla gerçekleşmekte ve regresyon yoluyla meydana gelen somatizasyon genellikle yaşamı tehdit edici olmayan ve astım veya kolit gibi hastanın iyileşebileceği bedensel hastalıkların ortaya çıkmasına yol açar (Gubb, 2013). Regresyon yoluyla somatize olmak, genellikle nevrotik düzeyde organize olmuş, dolayısıyla zihinselleştirme kapasiteleri neredeyse hiç bozulmamış kişilerde görülür. Travma gibi olaylardan sonra ortaya çıkan (Gubb, 2013) bu somatizasyonlar, Marty'nin zihinsel işleyişin düzensizliği olarak nitelendirdiği psişik işlevlerin varyasyonları ile ilişkili olarak ortaya çıkar. Zihinsel işleyiş sisteminde hemen göze çarpmayan, düzenli ve tersine çevrilebilir değişiklikler gerçekleşir ve bu değişiklikler önbilincin işleyişini etkileyerek psikosomatik ekonomiyi geçici olarak dönüştürür. Eşzamanlı olarak, zihinsel işleyiş sırasında meydana gelen bastırma, egodaki dengeyi ve savunma düzenlerini değiştirir (Aisenstein & Smadja, 2010). Regresyon yolu ile ortaya çıkan somatik semptomlar travmatik durumun düzelmesi veya terapinin yardımıyla ortadan kalkabilir.
Somatizasyon sürecinin ortaya çıktığı diğer yol ise kişilik organizasyonları nevrotik olmayan veya derin ve erken narsisistik yaraları yeniden açan ruhsal travmalar geçirmiş kişilerde görülür. Narsisistik kayıp sonrası dürtünün bağlanmadığı bu durumlarda zihinselleştirmede geçici veya kalıcı bir başarısızlık ortaya çıkar (Aisenstein & Smadja, 2010). Bu gibi durumlarda ortaya çıkan hastalıklar genellikle kanser ve bağışıklık sistemi hastalıkları gibi ilerleyici ve ciddidir; ölüme dahi yol açabilirler (Gubb, 2013).
Diğer bir deyişle, ekonomik açıdan bakıldığında, dürtüye ne olacağı, fiziksel hastalıkların işleyişinde bir rol oynar. Dürtünün bağlanamadığı durumlarda beden ve zihin arasındaki birincil ilişkideki yetersizlik (diğer bir deyişle, ulaşılan zihinselleştirme seviyesindeki yetersizlik) şiddetlenir ve hatta hastalıklara neden olur (Gubb, 2013).
Paris Okulu üyeleri bedenlerin işlevlerini ve zihin-beden ilişkisinin hastalıkta ya da sağlıkta nasıl olması gerektiğine dair kavramsallaştırmaları nedeniyle, belirli bir patojenin neden olmadığı tüm hastalıkların, belirli bir psikoterapötik müdahale biçimi ile tedavi edilebileceğini veya psikoterapötik müdahalenin bir anlamda yardımcı olabileceğini düşünmektedirler (Gubb, 2013). Dolayısıyla psikosomatik çalışmalar yapan psikanalistlerin fiziksel hastalık yaşayan bireylerin medikal tedavisi ile oldukça entegre oldukları; biyolojik ve psikolojik tedavilerin Paris'te el ele gerçekleştiği söylenebilir (Aisenstein & Smadja, 2010).
İkinci bölümde ele alınacak bir diğer konu bağlanma teorisi ve kavramlarının psikosomatik süreçler üzerindeki etkileri olacaktır. Bağlanma teorisi, Chicago Okulu veya Paris Psikosomatik Okulu gibi bedensel hastalıklar üzerine özellikle yoğunlaşmamış olsa da, gerçekleştirilen birçok çalışma ve yazılan birçok metinde oldukça değerli verilere ulaşmak mümkündür.
Maunder ve Hunter, bağlanma ve fiziksel hastalıklar üzerine yaptıkları çalışmada bağlanma stili ile sağlık arasındaki ilişkiyi ele almışlardır (2001). İkili yaptıkları çalışmalar sonucunda orta kulak iltihabı, epilepsi, astım gibi bazı kronik hastalığa sahip çocukların güvensiz bağlanmaya sahip olduklarını; annesinden erken dönemde ayrılan farelerde stres kaynaklı ülsere daha sık rastlandığını ve fiziksel sağlığın güvenli bağlanmanın bir göstergesi olduğuna yönelik verileri ortaya koymuşlardır. Bu çalışmalara paralel olarak Maunder ve Hunter bağlanma stilinin üç farklı yoldan kişinin sağlığını etkileyebileceğini öne sürmüşlerdir. Bağlanmada güvensizliğin algılanan stresi, strese verilen fizyolojik reaksiyonun şiddetini ve süresini, ve son olarak stres için bir tampon görevi görebilecek sosyal desteğin başarısını belirleyebileceğinden; güvensiz bağlanmanın stres regülasyonu üzerindeki etkilerini ilk yol olarak nitelendirmişlerdir. Güvensiz bağlanmanın sağlık üzerinde etkili olabileceği bir diğer yol duygulanımın dışsal regülatörlerinin değiştirilmiş kullanımıdır. Güvensiz bağlanma içsel duygulanım regülatörlerinde yetersizliğe neden olduğundan, kişi madde kullanımı, beslenme davranışları ve cinsel davranışlar gibi dışsal duygulanım regülatörlerine daha sık başvurulacaktır. Güvensiz bağlanmanın kişilerde kilo kaygıları, aşırı yeme ya da az yeme gibi yeme davranışındaki bozukluklar için bir risk faktörü olduğu; sigara, alkol ve madde kullanımı üzerinde etkilerinin olduğu ve kişiyi riskli cinsel davranışlara yöneltebildiği görülmüştür. Tüm bu davranış motiflerinin de fiziksel hastalıklara zemin hazırladığı ifade edilmiştir. Güvensiz bağlanmanın sağlık üzerinde etkili olabileceği son yol ise koruyucu faktörlerin değiştirilmiş kullanımıdır. Erken dönemde deneyimlenen otonomi, egemenlik ve güvenilir sıcak destek; yaşam boyu sürecek olumlu bir beden imajı ve kişinin kendi duygu, düşünce ve davranışlarına dair bir irade hissinin gelişimine neden olacaktır. Böyle bir özerklik ve esneklik duygusunun yokluğunda, sağlık krizleri savunuculuk ve özellikle inkar üretecektir ve hasta tedaviye daha az uyum sağlayacaktır. Bu durum örneğin şeker hastasının kan şekerini izlememesi, insülin ve diyetini ayarlamaması şeklinde kendini gösterebilir. Ciechanowski ve arkadaşlarının 2001 yılında gerçekleştirdikleri araştırmada da kaçıngan bağlanma sergileyen hastaların, şeker hastalığında tedavinin etkinliğini ölçmek için kullanılan glikolize hemoglobin düzeylerinin, güvenli bağlanma stilleri olan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek çıktığı, tedavi personeliyle iletişim kalitesi düştükçe glikoz hemoglobin düzeylerindeki bu yükselmenin daha da arttığı ortaya konmuştur. Güvensiz bağlanmanın semptomların raporlanması üzerinde de bir etkisinin olduğunu düşünen Maunder ve Hunter (2001), bu kişilerin nedeni açıklanamayan semptomları daha fazla gösterdiklerini belirtmiştir.
Maunder ve Hunter’ın görüşlerine ek olarak, bağlanma teorisi kavramlarının başka çalışmalarda da çeşitli şekillerde ele alındığını söylemek mümkündür. Bireyin çaresizlik ve bağımlılıktan, otonomi ve karşılıklı bağlılığa geçişinin önemi bağlanma teorilerinde sık sık vurgulanmaktadır. Kohut (2013), erken dönem bakıcı etkileşiminin, kendilik ve benlik duygusu ve sağlıklı birbirine bağlılık kapasitesinin ortaya çıkması için önemini vurgulamıştır. Bu bağlamda yapılan ve ülser, kolit, diyabet, astım, epilepsi, artrit, tüberküloz, kanser, kalp hastalığı ve kronik ağrı durumları gibi çeşitli fiziksel bozukluklar ile kişilerarası bağımlılığın incelendiği retrospektif araştırmalarda, yüksek bağımlılık ile hastalık oranı arasında ilişki bulunmuştur (Bornstein, 2000).
Winnicott (2014) doktorların ve hemşirelerin dinleyicisi olduğu bir konuşmasında, hastalığın birey üzerinde bağımlılık ihtiyaçları anlamında da önemli olduğunu ve dolayısıyla, sağlık çalışanlarının kişilik yapısındaki karmaşık meseleleri de dikkate alması gerektiğini vurgulamıştır. Winnicott’a göre, sağlık çalışanının hasta ile kurduğu ilişki tutma kavramının bir uzantısıdır.
Griffies ise (2010) aşırı yorgunluk, yoğun kas ağrıları ve uyku bozuklukları gibi semptomları olan fibromiyalji hastalığına sahip bir hastayla gerçekleştirdiği vaka analizi çalışmasında güvensiz bağlanmanın etkisinden bahsetmiştir. Bu çalışma, hastanın stres ve duygu yönetiminde belirgin eksikleri olduğunu ve güvensiz bağlanmadan kaynaklanan yetersiz zihinselleştirme kapasitesinin olduğunu ortaya koymuştur.
Yukarıda örneklendirilen çalışmalar, genellikle gelişim psikolojisi, psikopatoloji gibi alanlarda karşımıza çıkan bağlanma teorisinin, fiziksel hastalıklar, fiziksel sağlık ve hasta davranışlarıyla ilişkisinin göz önünde bulundurulmasına dikkat çekmektedir. Bu çalışmaların ışığında hastalığın oluşumu, seyri ve tedavisi süresince, hastanın tedaviye ve tedavi ekibine uyumunu artırmak için bağlanma stilinin de bir faktör olarak değerlendirilmesi, arzu edilen sonuçların ortaya çıkmasına katkı sağlayacaktır.
d.Didier Anziou ve Deri Hastalıkları
Winnicott’un ortaya koyduğu tutma kavramının yukarıda bahsedilen işlevlerine ek olarak bir diğer önemli etkisi de tutmanın “sınırlayıcı zar” işlevi ile yakından ilişkili olmasıdır. Fransız Psikanalist Anziou, Deri Ben (2008) adlı kitabında bebeğin yüzey olarak deri algısını annesi ile kendi bedeninin temasları aracılığı ile kazandığını söylemiştir. Anziou’ya göre derinin, emzirmenin, bakım almanın ve söz banyosunun (çocuğa bakım veren tarafından söylenen güzel sözlerin) biriktirildiği bir kese; dışarısıyla sınırımızı oluşturan ve ötekilerden gelebilecek saldırılara karşı bizi koruyan bir engel; ve ötekiyle iletişimin, anlamlı ilişkilerin kurulduğu bir yüzey olmak gibi işlevleri vardır. Anziou, çocuğun ilk bedensel kendilik imajlarının ve sınır hissinin bu temaslar ile geliştiğini düşünmüştür (Sloate, 2008) ve ona göre deri hastalıklarının varoluşsal streslerle, duygusal basınçlarla, narsisistik eksikliklerle ve benin yapılaşmasındaki yetersizliklerle güçlü bir ilişkisi vardır. Anziou’ya göre kaşıntının altında yatan temel arzu, bebeklik döneminde yumuşak, sıcak, anlamlı, güçlü ve yatıştırıcı temaslarla karşılaşmamış kişinin sevilen nesne tarafından anlaşılma/kapsanma ya da Winnicott’un deyimiyle tutma isteğidir.
3.Psikodinamik Teorinin Sağlık Psikolojisi Alanında Uygulamaları
Sağlık psikolojisi alanında gerçekleştirilen psikodinamik temelli müdahalelerin etkililik ve geçerliliğine dair incelemelere geçmeden önce aşağıda değinilecek iki noktanın altının çizilmesi faydalı olacaktır. Bunlardan ilki psikodinamik uygulamaların çeşitliliği, diğeri ise psikodinamik literatürde ele alınan müdahale çalışmalarının çoğunlukla vaka analizi şeklinde gerçekleşmesidir.
Yukarıda da değinildiği üzere psikodinamik teori ilk ortaya çıktığı andan itibaren teorik çalışmaların yoğun olarak gerçekleştirildiği ve birden fazla ekolü kapsayan bir alan olmuştur. Bu nedenle müdahale ve terapilerde kullanılan yöntemler de çeşitlilik göstermektedir. Bu bölümde ele alınacak müdahale çalışmalarında kullanılan yöntemler de bu çeşitliliği göstermektedir. Mümkün olduğunca kullanılan yöntemin içeriğine değinilse de, psikodinamik/psikanalitik terapi ya da müdahale çalışmalarında kullanılan yöntemlerin birebir örtüşmediğini göz önünde bulundurmak önemlidir.
Bir diğer önemli konu da psikodinamik müdahale literatüründe kullanılan yöntemle ilgilidir. Freud'un çalışmalarından itibaren birçok müdahale çalışmasında vaka analizleri ve öykülerine yer verilmiş ve bu çalışmalar teorik çalışmalara zemin oluşturmuştur. İstatistiki verilerin kullanılmadığı bu çalışmalara bu kitabın kapsamı ve amacı düşünülerek yer verilmemiştir. Dolayısıyla bu bölümde değinilecek çalışmaların büyük bir kısmını kısa süreli psikodinamik psikoterapi uygulamaları oluşturmaktadır ve bu nedenle oldukça geniş bir literatürün dışarıda bırakıldığı unutulmamalıdır.
Yeme bozuklukları bu bölümde ele alınacak müdahale çalışmalarının odaklandığı ilk konu olacaktır. Yeme bozuklukları olan bireylere uygulanan psikodinamik psikoterapilerin faydasına işaret eden birçok çalışma bulunmaktadır. Bireyin kişilerarası fonksiyonlarına odaklanan ve psikodinamik yönelimli terapilerden türetilen tekniklerin kullanıldığı kişilerarası psikoterapi ile davranışçı ve bilişsel davranışçı psikoterapinin bulimia nervoza tanısı almış bireylerin semptomları üzerindeki etkinliğinin kıyaslandığı çalışmada Fairburn ve arkadaşları (1993) bilişsel davranışçı terapi ve kişilerarası terapinin aşırı yeme, kusma gibi semptomlar üzerinde davranışçı terapiye kıyasla daha faydalı olduğunu ortaya koymuştur. Anoreksiya nervoza ve bulimia nervoza tanısı almış bireylerin katılımcı olduğu bir diğer çalışmada ise katılımcılar çağdaş psikodinamik psikoterapilerden olan kendilik psikolojisi uygulamaları ile bilişsel yönelimli tedaviyi karşılaştırmışlardır (Bachar, Latzer, Krietler, & Berry, 1999). Bu çalışmanın sonunda, sadece beslenme danışmanlığı alan kontrol grubunda herhangi bir gelişme gözlenmemişken, bilişsel yönelimli tedavi alan grupta olumlu ancak istatistiksel anlamlı olmayan gelişmeler, kendilik psikolojisi uygulamaları alan grupta ise anlamlı gelişmeler gözlenmiştir. Oldukça küçük bir grupla gerçekleştirilen bu çalışmanın sonuçlarının dikkatle değerlendirilmesi gerekse de, psikodinamik teori temelli uygulamalarının etkinliğine dair ortaya koyduğu sonuçlar umut vericidir. Yine paralel sonuçları olan bir başka çalışmada, anoreksiya nervoza tanısı almış bireyler aile terapisi, bilişsel psikoterapi uygulamaları ile psikodinamik ilkeleri birlikte kullanan bilişsel analitik terapi, hastanın hikayesinin bilinçli ve bilinçdışı anlamlarına odaklanan, aktarım-karşı aktarım bilgisini kullanan ve semptomun hastanın yaşamı üzerindeki anlam ve etkisini ele alan fokal psikanalitik psikoterapi ve kontrol grubu olarak rutin tedavi almışlardır (Dare ve ark., 2001). Bu çalışmanın sonunda aile terapisi ve fokal psikanalitik psikoterapi alan grubun üyelerinin kiloları rutin tedaviden faydalanan gruba göre anlamlı olarak artmış, bilişsel analitik terapi alan grubun üyelerinde gözlemlenen kilo artışı ise anlamlı olmamıştır. Bulimia nervoza ve anoreksiya nervoza tanısı almış bireylerle gerçekleştirilen diğer birçok çalışma da (örn: Murphy, Russell, & Waller, 2005; O’neil & White, 1987; Zipfel ve ark., 2014) yukarıda özetlenen çalışmaların sonuçlarına benzer sonuçlar ortaya koymuştur.
Psikodinamik psikoterapilerin obezite üzerindeki etkilerine odaklanan çalışmalarda da sonuçlar umut vericidir. Beutel ve arkadaşlarının 2001 ve 2006 yıllarında gerçekleştirdikleri ve psikodinamik terapi ile davranışçı terapi uygulamalarını karşılaştırdıkları çalışmalarında her iki terapi uygulaması da hem kilo kaybı, hem de yeme davranışları, iyi olma halleri ve beden imajlarının değişimi üzerinde anlamlı bir şekilde etkili çıkmıştır.
Straker (1998), kanser hastalarıyla psikodinamik bir psikoterapi yürütmeyi düşünen herkesin, kanser hastalığının evreleri ve hastayla doktorun karşılaştığı zorluklar hakkında bilgi sahibi olması gerektiğini belirtmiş, kanser hastası bireyin kullandığı savunmaların adaptif (uyuma katkı sağlayan) yönde olup olmadığının ve terapistte hastaya karşı gelişen duyguların -diğer bir deyişle karşı aktarımın- değerlendirilmesinin öneminden bahsetmiştir. Weißflog ve arkadaşlarının (2015) meme kanseri tanısı almış ve depresif semptomlar sergileyen kişilerle gerçekleştirdikleri çalışmada bireysel psikodinamik psikoterapi uygulanmış ve bu terapinin tükenmişlik semptomları üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir. 52 katılımcının kısa süreli psikodinamik psikoterapi, 54 katılımcının ise standart tedavi uygulamalarına katıldığı bu çalışmanın sonuçlarına göre; kısa süreli psikodinamik psikoterapi alan katılımcıların düşük yaşam kalitesi ve depresif semptomlarla ilişkili olduğu bulunan Çok Boyutlu Tükenmişlik Envanteri puanları istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düşmüştür.
Psikodinamik teorik ve pratik çalışmaların odaklandığı bir diğer alan da madde kullanımıdır. Wurmser (1984), madde bağımlısının, süperegonun acımasız saldırılarından muzdarip olduğunu ve bu saldırılara ara verebilme ihtiyacının onu maddeye yönlendiren güdü olduğunu ifade etmiştir. Madde kullanımıyla ilgili teorik çalışmalarda, madde bağımlılığında yadsımanın sık kullanılan bir savunma mekanizması olduğu; madde kullanan yetişkinlerin ebeveynlerinin madde kullanım durumunun maddenin anlamı üzerinde önemli bir etkisi olabileceği (Gerald, 1992); aktarım ve karşı aktarım bilgisinin yadsıma savunma mekanizması nedeniyle yardım isteği gizlenmiş olan madde bağımlısı için verimli bir kaynak olarak değerlendirilmesi gerekliliği öne çıkan bilgilerdir (Director, 2002; Gerald 1992). Birçok çalışma bağımlılığın altında yatan sebeplerin kırılgan bir benlik ve yetersiz bir ego gibi yapısal eksiklikler olduğunu ortaya koymuş (Khantzian, 1994; Gerald, 1992; Wurmser, 1984) ve madde bağımlılığı olan kişilerin bu eksikliklerinin narsisistik ve sınırdurum kişiliklerde büyüklenmecilik olarak ortaya çıktığını öne sürmüştür.
Maddeye yönelen insanlarda narsisistik kırılganlık sıklıkla görülür (Director, 2002). Kohut (2013) bağımlılığı olan kişinin merkezi bir “kendilik kusuru” olduğunu ve psişik yapıdaki bu boşluğun, gelişimin erken dönemlerindeki yetersiz çevre ve kendilik nesnesi işlevinin bir sonucu olduğunu ifade eder. Kohut’a göre madde, kişinin sembolik olarak kabul görme ve birleşme hislerine ulaşabilmesini sağlayan kendilik nesnesinin yerine geçendir. Sandahl ve arkadaşlarının 1998 yılında alkol bağımlısı bireyler ile gerçekleştirdikleri çalışmada 49 kişi bilişsel davranışçı grup psikoterapisi ya da psikodinamik grup psikoterapisi uygulamalarına katılmış ve bu uygulamalar sonucunda alkol kullanım davranışlarındaki değişiklikler izlenmiştir. Tedavi sonunda hem bilişsel-davranışçı grup terapisi, hem de psikodinamik grup terapisi alan katılımcıların alkol kullanma davranışlarında iyileşmeler gözlenmiş, 15 ay sonra gerçekleştirilen takip çalışmasında ise psikodinamik grup terapisindeki katılımcıların, bilişsel-davranışçı grup terapisindeki katılımcılara kıyasla hiç içki içmemek, hafta sonları 60 gram alkolden az almak gibi alkol tüketimi davranışları açısından daha olumlu bir içki içme motifi sergilediği gözlenmiştir. Alkol bağımlılığıyla ilgili gerçekleştirilen bir diğer çalışmada da psikodinamik psikoterapinin sınırdurum kişilik bozukluğu tanısı almış bireylerin alkol kullanımı ve diğer semptomları üzerindeki etkisi incelenmiş (Gregory ve ark., 2008) ve psikodinamik psikoterapi uygulamalarına katılan katılımcıların, standart tedavi uygulamasına katılan katılımcılara kıyasla alkol kötüye kullanımı, depresyon, depersonalizasyon gibi semptomlarında anlamlı bir iyileşme görülmüştür. Sigara bırakmada ilaç kullanımı ile kısa süreli psikodinamik psikoterapinin etkinliğini kıyaslayan bir diğer çalışmada (Zernig ve ark., 2008), psikodinamik psikoterapinin sigara bırakmada ilaç tedavisine kıyasla daha etkili olduğu ortaya konmuş; ilaç tedavisini reddeden ya da ilaç tedavisinden fayda görmeyen hastalar için önemli bir alternatif olduğu düşünülmüştür.
Diyabet hastalarının tedaviye uyumu üzerinde de psikodinamik psikoterapi uygulamalarının önemli faydaları gözlenmiştir. Fosbury ve arkadaşları (1997), psikodinamik psikoterapi ve bilişsel davranışçı terapi teknik ve kavramlarını entegre ederek uygulanan bilişsel analitik terapinin, hastalığı yeterince kontrol altında tutulamayan tip 1 diyabet hastaları üzerindeki etkilerine odaklanmışlardır. Bilişsel analitik terapi uygulamalarının diyabet uzmanı hemşirelerden alınan eğitimle karşılaştırıldığı bu çalışmada, tedavi sonrası yapılan ölçümlerde belirgin bir fark ortaya çıkmasa da, 9 ay sonra gerçekleştirilen takip ölçümlerinde bilişsel analitik terapi uygulamalarına katılan tip 1 diyabet hastalarının kan şekeri kontrollerinde ve kişiler arası problemlerinde, diyabet uzmanı hemşirelerden alınan eğitime katılan kişilere kıyasla anlamlı düzeyde olumlu değişiklikler gözlenmiştir. Diyabet hastalığının seyrinin psikodinamik temelli müdahalelerle nasıl değiştiğine odaklanan bir diğer araştırmada ise Moran ve arkadaşları (1991) oynak (brittle) diyabet hastası 22 çocuk ve ergen ile çalışmıştır. Müdahale grubundaki 11 hastanın haftada üç-dört kez psikanalitik psikoterapiye katıldığı bu çalışmada kontrol grubundaki hastalar standart tıbbi tedaviden faydalanmışlardır. Bu çalışmanın sonuçları, çocukların ilgi ve duygusal uğraşlarına odaklanan, yapılandırılmamış psikanalitik psikoterapinin çocukların diyabetik kontrolünü iyileştirmede oldukça etkili olduğunu ve bu etkinin 1 yıllık takipte de gözlemlendiğini ortaya koymuş; kontrol grubundaki hastaların ise taburcu olduktan sonraki 3 ay içinde, hastaneye yatış öncesinde ölçülen metabolizma düzeylerine geri döndüğünü göstermiştir.
Yukarıda sözü edilen durumlara ek olarak, psikodinamik temelli psikoterapilerin huzursuz bağırsak sendromu (Guthrie, Creed, Dawson, & Tomenson, 1991), somatik bozukluklar (Abbass, Kisely, & Kroenke, 2009) ve kronik ağrı (Monsen & Monsen, 2000) gibi durumlarda da kullanılmasını öneren, etkili bir terapi yöntemi olduğunu ortaya koyan çalışmaların varlığı, psikodinamik temelli müdahalelerin sağlık psikolojisi alanı için hala önemli bir araç olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmalarda Guthrie ve arkadaşları huzursuz bağırsak sendromuna sahip bireylerle 6 ay süren bir psikodinamik psikoterapi uygulamış, Abbass ve arkadaşları kısa süreli psikodinamik psikoterapinin somatik bozukluktaki etkinliğinin gözlemlendiği 23 çalışmayı kapsayan bir meta-analiz gerçekleştirmiş; Monsen &Monsen ise kronik ağrı yaşayan bireylere psikodinamik vücut terapisi vermişlerdir.
Psikodinamik teori, pek çok tartışmayı beraberinde getiren ve günümüzde sağlık psikolojisi kitaplarında detaylı ele alınmayan bir teori olsa da; bu bölümde psikodinamik teoriyi temel alan uygulamaların sağlık psikolojisi alanına hala vaat edebilecekleri olduğunu tartışmak amacı ile ele alınmıştır. Yukarıda da belirtildiği üzere, hastalığı tetikleyen davranışların, hastalığın oluşmasına katkı sağlayan durumların, tedavi süresince sergilenen davranış ve tutumların ve hatta hastalığın kendisinin psikodinamik anlamlarının ve nedenlerinin ele alınması hastalığın oluşumu, seyri ve tedavisi üzerinde olumlu sonuçlar doğurabilmektedir.
Diğer bir taraftan bu bölümün çeşitli sınırlılıkları olduğunu göz önünde bulundurmak da oldukça önemlidir. Özellikle psikodinamik teoride semptomun ele alınışının, diğer teorilerde ele alınışından farklı olması; psikodinamik teori çerçevesinde gerçekleşen birçok çalışmanın semptom odaklı ölçümlere dayanan araştırmalara dahil olamamasına, dahil olduğunda da etkinliğinin sınırlı gözükmesine neden olabilmektedir. “Psikodinamik Teorinin Sağlık Psikolojisi Alanına Katkıları” başlığı altında ele alınan teorik çerçeveler dahilinde, gerçekleştirilen vaka çalışmalarından bahsedilmemesi bu bölümün önemli bir sınırlılığı olarak değerlendirilebilir. Bu bölüm yazılırken psikanalitik literatürde sıklıkla karşımıza çıkan vaka çalışmalarının dışarıda bırakılmasının da bir sonucu olarak çalışmaların nicel olarak kısıtlı olması, bu bölümün öne çıkan bir diğer sınırlılığıdır. Özellikle psikodinamik teori ile pratiğinin nasıl bir araya geldiğinin kavranması açısından, bu vaka çalışmaları oldukça değerli veriler ortaya koymakta ve bu alana ilgi duyan öğrenci ve uzmanlar için zengin birer kaynak teşkil etmektedirler.
Yukarıda bahsedilen sınırlılıklarla birlikte psikodinamik teoriye / psikanalize getirilen eleştiriler ancak bu teorilerin anlaşılması ve uygulamaların tekrar tekrar test edilmesi ile ortadan kalkabilecek ya da güçlenecektir. Bu açıdan bakıldığında, sağlık psikoloji alanında çalışan uzmanların ya da bu alanda eğitim gören öğrencilerin sağlık psikolojisi alanına giren farklı psikodinamik okullar ve çalışmalarla temaslarını arttırmaları kritik bir önem taşımaktadır.
Referanslar
Abbass, A., Kisely, S., & Kroenke, K. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy for somatic Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics,78(5), 265−274. doi:10.1159/000228247
Aisenstein, M. (2006). The indissociable unity of psyche and soma: A view from the Paris Psychosomatic School. The International Journal of Psychoanalysis, 87(3), 667−680. doi:10.1516/0vbx-1hgy-t86r-p5cb
Aisenstein, M., & Smadja, C. (2010). Conceptual framework from the Paris Psychosomatic School: A clinical psychoanalytic approach to oncology. The International Journal of Psychoanalysis, 91(3), 621−640. doi:10.1111/j.1745-8315.2010.00256.x
Albery, I. P., & Munafò, M. (2008). Key Concepts in Health Psychology. Los Angeles: Sage.
Aloupis, P. (2005). Freud'da bedensel sorunsalı. In Psikanaliz Yazıları 11. İstanbul: Bağlam Yayınları.
Anzieu, D. (2008). Deri-Ben. İstanbul: Metis Yayınları.
Bachar, E., Latzer, Y., Krietler, S., & Berry, E. M. (1999). Empirical comparison of two psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the treatment of anorexia and bulimia. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8(2), 115−128.
Beutel, M., Thiede, R., Wiltink, J., & Sobez, I. (2001). Effectiveness of behavioral and psychodynamic in-patient treatment of severe obesity—first results from a randomized study. International Journal of Obesity, 25(1). doi:10.1038/sj.ijo.0801709
Beutel, M., Dippel, A., Szczepanski, M., Thiede, R., & Wiltink, J. (2006). Mid-term effectiveness of behavioral and psychodynamic inpatient treatments of severe obesity based on a randomized study. Psychotherapy and Psychosomatics, 75(6), 337−345. doi:10.1159/000095439
Bornstein, R. F. (2000). From oral fixation to object relations: Changing perspectives on the psychodynamics of interpersonal dependency and illness. In Duberstein, P. R., & Masling, J. M. Psychodynamic Perspectives on Sickness and Health. (pp. 3−37) Washington, DC: American Psychological Association.
Breuer, J., & Freud, S. (2001). Histeri Üzerine Çalışmalar. İstanbul: Payel Yayınları.
Bullington, J. (2013). The Expression of the Psychosomatic Body from a Phenomenological Perspective. Dordrecht: Springer.
Ciechanowski, P. S., Katon, W. J., Russo, J. E., & Walker, E. A. (2001). The patient-provider relationship: Attachment theory and adherence to treatment in diabetes. American Journal of Psychiatry, 158(1), 29−35. doi:10.1176/appi.ajp.158.1.29
Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., & Dodge, L. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 178(03), 216−221. doi:10.1192/bjp.178.3.216
Debray, R. (2005). Bebeklerde ve küçük çocuklarda bedensel dışavurum. In Psikanaliz Yazıları 11. İstanbul: Bağlam Yayınları
Debray, R., Dejours, C., & Fedida, P. (2015). Beden Deneyimi Psikopatolojisi. İstanbul: Bağlam Yayınları.
Director, L. (2002). The value of relational psychoanalysis in the treatment of chronic drug and alcohol use. Psychoanalytic Dialogues, 12(4), 551−579. doi:10.1080/10481881209348689
Ellman, S. J. (2010). When Theories Touch A Historical and Theoretical Integration of Psychoanalytic Thought. London: Karnac Books.
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for Biomedicine. The Health Psychology Reader, 50−65. doi:10.4135/9781446221129.n3
Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Hope, R. A., & O'Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry,50(6), 419−428. doi:10.1001/archpsyc.1993.01820180009001
Fosbury, J. A., Bosley, C. M., Ryle, A., Sonksen, P. H., & Judd, S. L. (1997). A trial of cognitive analytic therapy in poorly controlled type I patients. Diabetes Care, 20(6), 959−964. doi:10.2337/diacare.20.6.959
Freud, A. (2013). Ben ve savunma mekanizmaları. İstanbul: Metis Yayınları.
Freud, S. (2016). Haz ilkesinin ötesinde ben ve id. İstanbul: Metis Yayınları.
Huprich, S. K. (2009). Psychodynamic therapy conceptual and empirical foundations. New York: Routledge.
Gerald, M. (1992). Working with alcoholics and drug abusers in private practice: A psychoanalytic-chemical dependency model. Psychology of Addictive Behaviors, 6(1), 5−13. http://dx.doi.org/10.1037/h0080604
Gregory, R. J., Chlebowski, S., Kang, D., Remen, A. L., Soderberg, M. G., Stepkovitch, J., & Virk, S. (2008). A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(1), 28−41. doi:10.1037/0033-3204.45.1.28
Griffies, W. S. (2010). Believing in the patients capacity to know his mind: A psychoanalytic case study of fibromyalgia. Psychoanalytic Inquiry, 30(5), 390−404. doi:10.1080/07351690.2010.482389
Gubb, K. (2013). Psychosomatics today: A review of contemporary theory and practice. The Psychoanalytic Review,100(1), 103−142. doi:10.1521/prev.2013.100.1.103
Guthrie, E., Creed, F., Dawson, D., & Tomenson, B. (1991). A controlled trial of psychological treatment for the irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 100(2), 450−457. doi:10.1016/0016-5085(91)90215-7
Khantzian, E. J. (1994). Some treatment implications of the ego and self disturbances in alcoholism. In J. D. Levin & R. H. Weiss (Eds.), The Dynamics and Treatment of Alcoholism: Essential Papers (pp. 232−255). Lanham, MD, US: Jason Aronson.
Klein, M (2016). Haset ve şükran. İstanbul: Metis Yayınları.
Kohut, H. (2013). Kendiliğin yeniden yapılanması. Beyoğlu, İstanbul: Metis.
Marty, P. (2012). Zihinselleştirme ve Psikosomatik. İstanbul: Bağlam Yayınları
Matarazzo, J. D. (1980). Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology. American Psychologist, 35(9), 807−817.
Maunder, R. G., & Hunter, J. J. (2001). Attachment and sychosomatic medicine: Developmental contributions to stress and disease. Psychosomatic Medicine, 63(4), 556−567. doi:10.1097/00006842-200107000-00006
Monsen, K., & Monsen, J. T. (2000). Chronic pain and psychodynamic body therapy: A controlled outcome study. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 37(3), 257−269. doi:10.1037/h0087658
Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 30(6), 926−935. doi:10.1097/00004583-199111000-00010
Murphy, S., Russell, L., & Waller, G. (2005). Integrated psychodynamic therapy for bulimia nervosa and binge eating disorder: Theory, practice and preliminary findings. European Eating Disorders Review, 13(6), 383−391. doi:10.1002/erv.672
Ogden, J. (2004). Health Psychology A textbook (3rd ed.). Berkshire, England: Open University Press.
Oneil, M. K., & White, P. (1987). Psychodynamic group treatment of young adult bulimic women: Preliminary positive results. The Canadian Journal of Psychiatry, 32(2), 153−155. doi:10.1177/070674378703200215
Parman, T. (2005). Psikosomatik tarihi ve çocuk psikosomatiği. In Psikanaliz Yazıları 11. İstanbul: Bağlam Yayınları
Sandahl, C., Herlitz, K., Ahlin, G., & Rönnberg, S. (1998). Time-limited group psychotherapy for moderately alcohol dependent patients: A randomized controlled clinical trial. Psychotherapy Research, 8(4), 361−378. doi:10.1080/10503309812331332467
Sloate, P. L. (2008). From fetish object to transitional object: The analysis of a chronically self-mutilating bulimic patient. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 36(1), 69−88. doi:10.1521/jaap.2008.36.1.69
Spitz, R. A. (1946). Hospitalism: A follow-up report on investigation described in volume I, 1945. The Psychoanalytic Study of the Child, 2, 113–117.
Straker N. (1998). Psychodynamic psychotherapy for cancer patients. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7(1), 1−9.
Taylor, G. J. (2008). Why publish a special issue on psychoanalysis and psychosomatics? The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 36(1), 1−10. doi:10.1521/jaap.2008.36.1.1
Tunaboylu-İkiz, T. (2005). Anne-çocuk ilişkisinde kendini sakinleştirme yöntemleri. In Psikanaliz Yazıları 11. İstanbul: Bağlam Yayınları
Tunaboylu-İkiz, T. (2008). Ruh ve beden arasında sınır kavramı: Dürtüler ve psikosomatik kuramda akıbetleri. In Psikanaliz Yazıları 6. İstanbul: Bağlam Yayınları
Tura, S. M. (2005). Günümüzde psikoterapi. İstanbul: Metis.
Wallace, E. R. (2008). Dinamik psikiyatri: Kuramı ve uygulaması. İstanbul: Okuyan Us.
Weißflog, G., Brähler, E., Leuteritz, K., Barthel, Y., Kuhnt, S., Wiltink, J., . . . Beutel, M. E. (2015). Does psychodynamic short-term psychotherapy for depressed breast cancer patients also improve fatigue? Results from a randomized controlled trial. Breast Cancer Research and Treatment, 152(3), 581−588. doi:10.1007/s10549-015-3494-0
Winnicott, D. W. (2014). Başlangıç Noktamız Ev. İstanbul: Pinhan Yayınları.
Wurmser, L. (1974). Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the American Psychoanalytic Association, 22(4), 820–843. https://doi.org/10.1177/000306517402200407
Zernig, G. , Wallner, R. , Grohs, U. , Kriechbaum, N. , Kemmler, G., & Saria, A. (2008). A randomized trial of short psychotherapy versus sustained‐release bupropion for smoking cessation. Addiction, 103, 2024−2031. doi:10.1111/j.1360- 0443.2008.02348.x
Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H., Teufel, M., Schellberg, D., . . . Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): Randomised controlled trial. The Lancet, 383(9912), 127−137. doi:10.1016/s0140-6736(13)61746-8